Наш опыт декомпрессионных вмешательств при повреждениях и заболеваниях позвоночника в грудопоясничном отделе у собак

Несмотря на всевозрастающий интерес к лечению позвоночно-спинномозговой травмы, (в частности к дорсальному смещению диска), до настоящего времени остается много нерешенных вопросов. Прежде всего это обусловлено неудовлетворительными результатами хирургического лечения, общепринятой целью которого является декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. К большому сожалению, даже адекватно проведенное вмешательство чаще всего не гарантирует больному животному выздоровления.

Наиболее часто среди других патологий межпозвоночных дисков встречаются различные виды грыж. По литературным данным дегенеративно – деструктивные изменения дисков в грудопоясничном отделе – составляет ≈ 85% от всех патологий межпозвоночных дисков у собак (Hoerlein B.F., - 1978; Gage E.D., - 1975; Oliver J.E., - 1997). В нашей клинической практике большинство поражений - 12 локализовалось также в данной области. Возраст собак с началом клинических проявлений поражения дисков среди хондродистрофичных пород – от 3 до 6 лет. У не хондродистрофичных пород ≈ 8-10 лет (Shores A.,-1985).Следует отметить, что предрасположенности по полу (четкой) – нет. Однако риск развития патологии у кобелей выше, чем у сук, что связывают с протективным эффектом эстрогенов в отношении дегенерации диска.

В исследованиях более чем на 2 тыс. собак (Griffiths I .R. – 1972) было показано, что в 26,5% выпадение происходит на уровне Т12-Т13, в 26,5%-Т13-L1. В каудальном направлении идет постепенное уменьшение встречаемости смещений диска:L1-L2-12,7 %; L2-L3-8%; L3-L4-7,3%; L4-L5-5,5%;L5-L6-1,5%. В краниальном направлении встречаемость также снижается :Th11-Th12-11,9%; Th10-Th11-0,9% В зависимости от степени дорсального смещения диска и связи с окружающими тканями выделяют следующие степени смещения – экструзия, протрузия, пролапс и секвестрация. Также различают грыжи – тип Hansen Ι и Hansen ΙΙ.

Принцип максимально ранней полноценной декомпрессии спинного мозга при травматических или дегенеративных повреждениях позвоночника в настоящее время не вызывает сомнений, однако его реализация в ряде случаев представляет значительные трудности. Это обусловлено в первую очередь тяжестью повреждений, недостаточной информированностью владельцев о возможности в целом и перспективах оперативного вмешательства, а также ограниченностью возможностей проведения полноценной предоперационной диагностики. Поражение спинномозговых корешков и каудальных по отношению к травме отделов спинного мозга обусловлено компрессионными, ишемическими механизмами и их комбинацией. Основными причинами радикулярных проявлений, с нашей точки зрения, являются сдавление или компрессия костно-хрящевыми разрастаниями в зоне спондилолиза, опухолевыми массами, компрессия краниодорсальным краем тела нижерасположенного позвонка при спондилолистезе, дегенеративно измененными участками межпозвонкового диска, аномальными суставами, деформацированными межпозвонковыми отверстиями, натяжение элементов дорсальной продольной связки, которые в ряде случаев играют ведущую роль в патогенезе неврологических расстройств.

Ведущим методом лечения больных с компрессией спинного мозга считается хирургический. При этом обязательными элементами оперативного вмешательства являются декомпрессия невральных структур позвоночного канала и при необходимости стабилизация пораженного позвоночного сегмента. Как правило декомпрессия осуществляется путем проведения ламиноэктомии (удаление дужки позвонка), гемиламиноэктомии (удаление части дужки позвонка). Фенестрация диска – т.е. удаление диска, без удаления дужки не является декомпрессирующей операцией. По данным ряда авторов Slatter et al.(2002) может провоцировать экструзию дисков в смежных сегментах и ухудшить неврологические признаки.

При компрессии спинного мозга он, как правило, на высоте кифотической деформации сдавлен дорсально костными фрагментами сломанного тела позвонка, травматической грыжей диска или телами позвонков вследствие вывиха или перелома.

Выбор способа декомпрессии определяется данными дополнительного, как правило, рентгеноконтрастного или магнитно-резонансного обследования пациентов. При поступлении всем больным животным проводилась спондилография в прямой и боковой проекциях. Оценивали общий характер повреждения позвонков по рентгенологическим признакам и локализацию посттравматической деформации, ее протяженность и величину, характер нестабильности позвоночных сегментов. Миелография проводилась по стандартным методикам с использованием контрастного препарата омнипак, выполнялся забор ликвора для анализа. Кроме этого, в ряде случаев проводилось компьютерно-томографическое (КТ) и КТ-миелографическое исследование. Также проводили МРИ на аппарате Brucer Tomicon с напряженностью магнитного поля – 0,5 Т.

Техника проведения ламиноэктомии.

Кожу рассекали на 2 позвонка краниальней и на 2 позвонка каудальньней области повреждения. Затем коагулятором на таком же протяжении рассекали фасции. Тупо препарировали длиннейшие и многораздельные мышцы. Скелетировали остистые отростки, дужки позвонка, суставные отростки, ножки дужки, поперечные или поперечно-реберные отростки. Кровотечение останавливали коагулятором, а также тугой тампонадой с 3% перекисью водорода или теплым физ. р-ром. Дужку удаляли или высокоскоростным бором или, что чаще ламиноэктомом и кусачками Янсена. После удаления дужки проводили ревизию спинно-мозгового канала, при необходимости расширяя костный дефект до появления в костной ране «нормального» спинного мозга – т.е. твердой мозговой оболочки без признаков компрессии. Из канала удаляли детрит, фрагменты диска. Гемостаз осуществляли гемостатическими губками, марлевыми полосками смоченными аминокапроновой кислотой, холодным физ. р-ром(оказывающим также антигипоксическое действие) На уровне Т3-L3 возможно проведение ризотомии т.е. пересечения корешка с целью лучшей визуализации компремирующей массы и с целью снятия болевого симптома Prata R.G. (1981).

Следует помнить о том что в зависимости от вида ламиноэктомии будет изменяться вероятность появления цикатриказационного рубца (констриктивного фиброза) – рубцового образования, способного вторично вызывать компрессию спинного мозга. Это происходит на месте ламиноэктомического дефекта. Для предупреждения данного осложнения выделяли сегмент подкожной жировой клетчатки и покрывали им поверхность спинного мозга. В 2 случаях с положительным результатом была осуществлена оментомиелопексия, которая кроме защиты от «цикатрикса» служит как источником реваскуляризации спинного мозга. Для снижения риска развития «цикатрикса», а также, что очень важно для сохранения стабильности в 3 случаях мы проводили гемиламиноэктомию. Менингомиелорадикулолиз (т.е. освобождение корешка), при компрессии корешка, выполняли как составную часть декомпрессивной операции.

Необходимо отметить, что кроме предоперационной фармакологической подготовки интраоперационно в/в вводили метилпреднизолон в дозе 10 мг/кг, а также Зантак (ранитидин), аминокапроновую кислоту (и как гемостатический, и как антиферментный препарат).

В большинстве случаев у 8 животных (75%) нам удалось добиться значительного улучшения качества стато-локомоторного акта. Следует обратить внимание, на то, что часто у собак крупных пород с поражением Hansen ΙΙ (т.е. грыжи не сопровождающейся разрывом фиброзного кольца), даже после точной диагностики места поражения, зачастую не удается добиться улучшения, что согласуется с литературными данными Slatter et al.(2002).

Литература

1. Gage E.D. Jncidence of clinical disc disease in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 11:135 1975

2. Griffiths I .R. The extensive myelopathy of intervertebral disc protrusions in dogs(«the ascending syndrome») J Small Anim Pract 13:425, 1972

3. Hoerlein B.F. Canine Neurology 3rd.ed. W.B. Saunders 1978 . – 791 р.

4. Oliver J.E. et al Veterinary Neurology W.B. Saunders 1997. – 453 р.

5. Prata R.G. Neurosurgical treatment of thoracolumbar discs: The rationale and value of laminectomy with concomitant disc removal. J Am Anim Hosp Assoc V17, 1981. – Р. 17-24

6. Shores A. Intervertebral disc disease In Newton C.P. Nunamaker D.M. Textbook of Small Animal Ortopaedics J.B. Lippincott – 1985. – Р. 739

УДК 619:616-099-02:636.91+619:615.322

Волкова Е.С., Нарежная И.Н.