Актуальность темы и распространенность заболевания

По современным данным, синдром язвы желудка является одним из самых распространенных заболеваний лошадей, особенно спортивных. [7]

Язвы желудка встречаются у лошадей различных пород, однако наиболее часты случаи заболевания чистокровных верховых лошадей (в т. ч. арабские чистокровные, американские стандарбредные). [5] Нервные лошади более предрасположены к язвенной болезни, чем спокойные. [9]

Среди лошадей, которых содержат в стойлах и интенсивно тренируют, частота данного заболевания составляет до 90%. Большую часть язв обнаруживают в нежелезистой зоне слизистой желудка, однако частота поражений железистой зоны варьируется от 10 до 40%.

Эндоскопические исследования также показали, что тяжесть и распространенность поражений нежелезистой слизистой напрямую зависит от интенсивности работы, что, однако, не относится к поражениям железистой слизистой. [8]

В ходе одного из эндоскопических исследований язвы желудка без внешних симптоматических проявлений были выявлены у 51% жеребят. [11] В среднем же процент заболевания у жеребят составляет от 25 до 57%. [5]

Впоследствии тем же автором было произведено другое исследование. Из 187 лошадей видимые клинические признаки поражения желудочно-кишечного тракта были обнаружены только у 87. Из них 92% имели язвенные поражения желудка. Однако из 100 лошадей, внешне здоровых, у 52% также были обнаружены поражения желудка, однако менее тяжелые. [11]

В Южной Калифорнии у 81 % скаковых лошадей, занимающихся активными тренировками, были язвы желудка, при этом язвенная болезнь протекала тяжелее у животных, демонстрирующих плохие спортивные результаты. Из 67 породистых скаковых лошадей при гастроскопическом исследовании, проведенном на ипподроме в Мериленде, у 93 % наблюдалось одно или несколько поражений слизистой желудка. Кроме того, в ходе недавнего исследования, проведенного на стандартбредных рысистых лошадях в Квебеке, Канада, у 63 % из них, активно выступающих, имелись язвы желудка. [15]

В среднем, заболевание обнаруживают у 80-90% (иногда до 100% [5, 7]) лошадей с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта и у 60%, не имеющих видимых клинических признаков, характерных для язвенной болезни. [11]

Анатомические и физиологические особенности строения желудка лошади.

Желудок лошади имеет уникальную анатомию, предрасполагающую к появлению язвенной болезни. [2] У этого органа очень маленький объем (8-15 литров). В левом участке желудка находится слепой мешок, отделенный складчатым краем от основной его части. Проксимальная зона (примерно 1/3) желудка покрыта многослойным плоским нежелезистым эпителием, аналогичным эпителию, выстилающему пищевод. В нормальных условиях большая часть нежелезистой слизистой не контактирует с перевариваемой пищей, однако при переполнении желудка содержимое его доходит до уровня кардиального сфинктера. [2, 11]

Данная зона не имеет секреторной и всасывательной функций, и, по всей видимости, служит резервуаром для принимаемой пищи. [8]

Нежелезистый эпителий состоит из 4-х слоев; внешний роговой слой является защитным барьером от сильных электролитов, такие как Na⁺,H⁺ иCl^-. Клетки среднего (переходного) и глубокого (шиповатого) слоев содержат фермент Na⁺K⁺АТФазу, осуществляющий внутриклеточный транспорт ионов натрия. Главный барьер, защищающий от действия сильных кислот в более глубоких слоях слизистой, состоит из глюкоконъюгатных субстанций, содержащих бикарбонаты, секретируемые поверхностным слоем. Самый глубокий (базальный) слой тонкий и не имеет защитных функций. Таким образом, нежелезистая слизистая имеет минимальную защиту от соляной и органических кислот по сравнению с железистой, поэтому здесь образуется большая часть (около 80%) язв. [1]

Складчатый край (margoplicatus) является границей между нежелезистым и железистым эпителием, покрывающим нижнюю часть желудка. [11]

Дистальная часть желудка (примерно 2/3) покрыта железистым эпителием, клетки которого способны секретировать слизь, бикарбонаты, соляную кислоту и пепсиноген. Факторы защиты слизистой: слизисто-бикарбонатный слой, богатое кровоснабжение слизистой оболочки, гастропротекторный простагландин E_2, способность эпителия желудка к быстрой репарации и моторика желудочно-кишечного тракта. [1, 5]

Язвы в этом регионе встречаются реже (около 20%) и заживают быстрее. [1, 2]

В фундальной части желудка расположено большая часть кардиальных желез. Здесь находятся париетальные клетки, секретирующие HCl, главные клетки, секретирующие пепсиноген и энтерохромаффиноподобные клетки, секретирующие гистамин. Также в них продуцируется серотонин, влияющий на скорость кровотока в слизистой и секрецию желудочного сока. Железы желудка продуцируют слизь и бикарбонаты, образующие слой, который препятствует обратной диффузии соляной кислоты. Достаточный приток крови обеспечивается за счет простагландинов и синтеза NO. [5, 11]

В фундальной и антральной зонах также найдены D-клетки, продуцирующие соматостатин, который, помимо прочих функций, играет важную роль в эндогенном контроле секреции соляной кислоты путем торможения её секреции и контролирующие высвобождение гастрина G-клетками. [5, 11]

Защита слизистой пищевода осуществляется при помощи кардиального сфинктера, который предупреждает рефлюкс, слюны, смывающей с поверхности пищевода попавшее туда содержимое желудка, а также муцина, который формирует тонкий слой на поверхности слизистой.

Двенадцатиперстная кишка имеет важные особенности, защищающие ее от повреждения соляной кислотой: здесь находится множество желез подслизистой оболочки, секретирующих слизь. Посредством перистальтических движений содержимое желудка направляется дальше по ЖКТ. Главным фактором защиты для двенадцатиперстной кишки является ее способность секретировать в полость воду, хлориды, гидрокарбонат и бикарбонаты, способные разжижать химус и нейтрализовать HCl. [11]

У жеребят нежелезистая слизистая при рождении тонкая, но через несколько дней наблюдается ее гиперплазия и гиперкератоз, что коррелирует с понижением pH среды желудка. Сочетание тонкого слоя слизистой и повышенной кислотности может вызвать формирование неонатальных язв. [5]

Секреция HCl у жеребятначинаетсясо 2-дня жизни.

Взрослые лошади продуцируют около 1,5 литров желудочного сока в час. Секреция соляной кислоты составляет 4-60 ммоль/час. pH среды варьирует от 1 до 7, в зависимости от зоны желудка. Почти нейтральныйpH находят в дорсальной части желудка и слепом мешке, большую кислотность (3,0-6,0) обнаруживают в районе складчатого края, а в железистой части pH равен 1,5-4,0. [11]

Этиология

Предрасполагающими факторами являются: интенсивные тренировки, прерывистое кормление, несбалансированный рацион, транспортный стресс и стойловое содержание.

Интенсивные тренировки. Активно тренируемые и скаковые лошади имеют высокий риск развития язвенной болезни. У лошадей, участвующих в забегах, повышается внутрибрюшное давление, что ведет к уменьшению объема желудка. Это, в свою очередь, ведет к увеличению уровня заполнения желудка, попаданию соляной кислоты на нежелезистую слизистую и к ее поражению. Ежедневные тренировки могут усилить воздействие HCl на нежелезистую зону, что объясняет большую частоту встречаемости данного заболевания у спортивных лошадей. Также у тренируемых лошадей выявлено увеличение концентрации гастрина в крови; этот гормон способствует усилению секреции HCl и снижению pH желудка. [1, 5]

Прерывистое кормление. Лошади, находящиеся на пастбищном содержании, имею меньшую предрасположенность к язвам. Во время пастьбы в желудок непрерывно поступает пища, смешанная со слюной, нейтрализующие кислоту, увеличивая показатель pH до 4-х. Напротив, если лошадь ограничивают в пище перед выступлением, при содержании в стойлах, в качестве профилактики колик и в предоперационный период, pH желудка быстро снижается и нежелезистая слизистая подвергается воздействию соляной кислоты.

Прерывистое кормление увеличивает риск и тяжесть язвенных поражений желудка, что легко доказать при экспериментальном голодании. Нежелезистая слизистая наиболее подвержена риску заболевания в этом случае, так как не имеет достаточной защиты. [1, 2, 11]

Рацион. Ограничение дачи грубых кормов или кормление большим количеством концентратов, приводящее к уменьшению количества времени, которое лошадь тратит на еду, способствует увеличению кислотности среды желудка и повреждению нежелезистого эпителия. Также при кормлении концентратами отмечается большая концентрация гастрина в сыворотке крови, чем при даче грубых кормов. [8]

Рацион спортивных лошадей обычно содержит большое количество легкопереваримых углеводов, что делает этих животных более предрасположенными к язвам желудка, чем выпасаемых. Легкопереваримые углеводы являются субстратом для ферментации желудочными бактериями, находящимися в слепом мешке. Побочные продукты желудочной ферментации, такие как летучие жирные кислоты, спирты и молочная кислота, могут поражать нежелезистую слизистую при pH среды желудка <4. [1]

язва желудок лошадь диагностика

В сене люцерны содержится большое количество легкоперариваемых углеводов, поэтому у лошадей, которых кормили данным сеном, обнаруживалась высокая концентрация ЛЖК. Однако, в связи с наличием в этом виде корма большого количества кальция и протеина, оно обладает буферными свойствами и повышает pH среды желудка. Таким образом, кормление данным сеном может производить некоторый протекторный эффект. [7]

В целом большое содержание грубого корма в питании стимулирует выделение слюны с большим содержанием бикарбоната, что усиливает выделение желудочного сока. [15]

Транспортный стресс. Перевозка лошадей может рассматриваться как фактор риска в формировании язв желудка. Транспортировка обычно связана с дегидратацией, увеличением риска респираторных заболеваний (плеврита, плевропневмонии) и иммуносупрессией. Во время перевозки потребление воды и еды обычно уменьшено, что увеличивает шанс развития язвенной болезни. [1]

Физиологический стресс. Нередко язвенные поражения возникают на фоне сопутствующего заболевания. [14] Главным образом это относится к жеребятам. Особи с любым видом заболевания имеют более высокую тенденцию к язвенному поражению желудка по сравнению с клинически здоровыми. Также риск возникновения язв связан у них с нарушением или уменьшением потребления молока из-за болезни. [8] Свою роль в возникновении язв может играть и послеродовой стресс. [15]

Стойловое содержание. При пастбищном содержании лошадей язвы желудка возникают реже, чем при стойловом. Причины этого являются многофакторными, к ним относится прерывистое кормление и содержание отдельно от других лошадей. [1, 2]

Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). НПВС, такие, как фенилбутазон или флуниксин, являются одной из частых причин возникновения язв, как в нежелезистой, так и в железистой зонах желудка и у жеребят и у взрослых лошадей. Данные препараты индуцируют появление язв в железистой слизистой и усиливают тяжесть течения в нежелезистой зоне. [1, 11]

К факторам риска также относятся пол и возраст. Некоторые исследования указывают на то, что к язвенной болезни более восприимчивы жеребцы, а с возрастом частота заболеваний снижается. [5]

Бактерии Helicobacterpylori являются причиной язв двенадцатиперстной кишки у многих видов животных, однако у лошадей они не обнаружены. [8]

Патогенез

Синдром язвы желудка у жеребят и лошадей чаще всего возникает вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии слизистой и факторами защиты слизистой. [15] Основными внутренними факторами агрессии являются: соляная кислота, пепсин и желчные кислоты. [5]

Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка имеют разную степень предрасположенности к поражению соляной кислотой и, как следствие, к язвам желудка. Наибольшей предрасположенностью обладает нежелезистая слизистая и пищевод. [11]

Хлорводородная кислота секретируется париетальными клетками желудка в просвет кишечника. У лошадейHClсекретируется непрерывно, и показатель pH варьирует от <2 до 6 в зависимости от степени наполненности желудка. [5]

Некоторые вещества могут стимулировать или ингибировать секрецию соляной кислоты (рис.1). Стимулирующее влияние оказывают:

Гастрин, выделяемыйG-клетками пилорического отдела желудка и стимулирующий энтерохромаффиноподобные и париетальные клетки. Кроме стимуляции выработки соляной кислоты желудком, гастрин также усиливает секрецию воды, бикарбонатов, ионов натрия поджелудочной железой. Эти вещества попадают в двенадцатиперстную кишку, и заброс их в желудок в небольших количествах является нормой. [8, 13]

Гистамин, который выделяется из энтерохромаффиноподобных клеток желудка и стимулирует гистаминовые Н₂-рецепторы париетальных клеток, активируя цАМФ и вызывая фосфорилирование ферментов, что приводит к активации протонного насоса. [5, 13]

Ацетилхолин, который выделяется из окончаний парасимпатических волокон и стимулирует париетальные клетки (М₃-холинорецепторы), энтерохромаффиноподобные клетки (М₁-холинорецеп-торы) и G-клетки, продуцирующие гастрин (М₃-холинорецепторы) [5, 13]

Гастрин и ацетилхолин также могут взаимодействовать с кальциевыми каналами клеток желудка, что напрямую приводит к высвобождению гистамина. [5]

При стимуляции париетальных клеток активируется Н⁺К⁺АТФаза (протонный насос) париетальных клеток, которая стимулирует выделение ионов Н⁺. Париетальные клетки выделяют также ионы Cl ^- образуется НСl.

D-клетки желудка выделяют соматостатин, который оказывает угнетающее влияние на энтерохромаффиноподобные клетки. Ацетилхолин стимулирует М₂-холинорецепторы D-клеток и таким образом оказывает тормозное влияние на D-клетки - секреция соматостатина уменьшается; повышается активность энтерохромаффиноподобных клеток. [13]

Высокая регенеративная способность эпителия и пептиды, содержащиеся в слюне, также ингибируют действие HCl. [5]

Соляная кислота синтезируется желудком лошади непрерывно, даже в то время, когда лошадь не ест, причем выраженная секреция замечена даже у новорожденных жеребят. Кислотность желудка понижается во время приема корма, так как при данном процессе животное вырабатывает большое количество слюны, богатой бикарбонатами, которые нейтрализуют некоторое количество HCl. Грубые корма обладают способностью абсорбировать кислые выделения желудка. У лошадей, подверженных экспериментальному голоданию, поражения в нежелезистой зоне желудка формируются за 24-48 часов. [8]

Поскольку железистые слизистые содержат больше факторов защиты, чем нежелезистые, причины возникновения язв на них различны. Простагландин Е₂ обеспечивает секрецию слизисто-бикарбонатного слоя, превращающего ионы H+, находящиеся в просвете желудка, в CO₂ и H₂Ои улучшает кровоснабжение слизистой.

Таким образом, подавление синтеза простагландинов уменьшает кровоток в слизистой и выделение слизи и бикарбоната и увеличивает выделение желудочного сока. Кроме того, простагландины поддерживают целостность нежелезистой и железистой слизистой посредством стимуляции выработки активных поверхностных защитных фосфолипидов, усиления восстановления слизистой и предупреждения разбухания клеток путем стимуляции переноса натрия. [15]

Хорошее кровоснабжение является, пожалуй, самым важным элементом защиты слизистой оболочки желудка, обеспечивая поступление питательных веществ и кислорода и утилизацию ионов водорода и вредных веществ, повреждающих слизистую. До 25% поражений пилорической части желудка связаны с нарушением притока крови к ней. [8, 11]

Послеродовой стресс у жеребят и стресс при нагрузке и тренинге у взрослых лошадей ведет к выделению избытка эндогенных кортикостероидов, которые подавляют синтез простагландинов. Такое уменьшение простагландинов приводит к разрушению факторов защиты слизистых. [5, 15]

Язва железистой слизистой образуется под воздействием кислоты, нотакже может возникать вследствие сопутствующего заболевания или разрушения факторов защиты слизистой, обусловленной применением НПВС. Данные препараты подавляют циклооксигеназу, что в свою очередь ингибирует выработку простагландина Е₂, и это приводит к повышенной секреции желудочного сока, уменьшению кровотока в слизистой и разрушению слизисто-бикарбонатного барьера.

Имеется взаимосвязь между применением фуросемида и уменьшением количества язв желудка, возможно, в результате положительного действия на сосудистую сеть желудка. Поэтому степень кровотока в желудке, вероятно, играет главную роль в образовании язв железистой слизистой. [15]

Язвы нежелезистой слизистой в основном возникают вследствие длительного воздействия соляной кислоты, пепсина, желчных и органических кислот (например, летучих жирных кислот). Чрезмерное воздействие НСl и в меньшей степени ЛЖК (уксусной, масляной, пропионовой и валериановой кислот) является главной причиной образования язв нежелезистой слизистой. [1, 15]

Органические кислоты действуют синергически с HCl, вызывая язвы у лошадей. Например, было обнаружено, что жирные кислоты с короткой цепью, выработанные в качестве побочных продуктов при ферментации углеводов, при низком рН вызывают повреждение нежелезистой слизистой в желудке лошадей. Это происходит вследствие того, что при низком рН ЛЖК становятся недиссоциированными и способны проникать в клетки нежелезистого эпителия, что приводит к подкислению, разбуханию клеток, воспалению и изъязвлению.

Образование язв в желудке у взрослых лошадей в значительной степени зависит от рН среды. В одном исследовании рН плоского эпителия был ниже, чем в железистой слизистой, причем наименьшие показатели рН были рядом со складчатым краем, где чаще всего возникают язвы. Примерно у 50% лошадей с умеренной или тяжелой язвенной болезнью рН был значительно ниже, чем у лошадей с малым количеством язв или с их отсутствием. [1, 15]

Желчные кислоты и пепсин являются сопутствующими факторами в образовании язвенной болезни у многих животных, в том числе и у лошадей. [5] Желчные кислоты влияют на проницаемость клеток нежелезистой слизистой для ионов водорода, что может привести к развитию язв. Однако этот эффект является спорным, так как желчные кислоты обычно появляются в желудке вследствие гастродуоденального рефлюкса и неульцерогенны при pH>4. [1]

Пепсиноген секретируется главными и слизистыми шеечными клетками слизистой дна и тела желудка. При pH< 3 пепсиноген превращается в активный пепсин. Его протеолитическая активность в норме направлена на белки корма, но также может затрагивать и слизистую желудка. В то время как соляная кислота является главным фактором, влияющим на нежелезистую слизистую, остальные факторы, такие как пепсин и желчь, играют важную роль в инициации или поддержании болезни. [5]

Helicobacterpylori считается основной причиной возникновения язв желудка у людей, но данный микроорганизм у лошадей не встречается. Однако в недавнем исследовании специфическая ДНК была изолирована из железистого и плоского эпителия желудков семи лошадей, в том числе двух лошадей со сквамозной эрозией и одной лошади с эрозией железистого эпителия. Данное исследование показывает, чтоHelicobacterspp., возможно, является причиной EGUS. Многие другие виды бактерий вызывают поражения у лошадей, но ни одна не является патогенной. [15]

Анатомия и физиология желудка у жеребят в сущности такая же, как и у взрослых лошадей, однако имеются некоторые факторы развития, играющие важную роль в формировании гастродуоденальных язв.

Классической причиной формирования язв является нарушение баланса между факторами агрессии и защиты, и у молодых жеребят этот баланс легко сдвигается в сторону действия факторов агрессии.

Регуляция секреции соляной кислоты производится с помощью эндокринных и паракринных медиаторов, и баланс между стимуляцией и ингибированием секреции HCl нарушается легче, чем у взрослых животных. По сравнению со взрослыми лошадьми, у жеребят язвы железистой слизистой наблюдаются чаще. [8]

У здоровых жеребят поражения железистой части желудка протекают в виде эрозий, которые имеют тенденцию к самозаживлению. У особей, имеющих сопутствующее заболевание, наблюдаются более тяжелые поражения железистой слизистой, обычно связанные с нарушением кровотока в стенке желудка, приводящее к ослаблению защитных факторов слизистой.

Жеребята младшего возраста также имеют высокую предрасположенность к поражениям нежелезистой слизистой (до 50%), которые обычно проявляются в виде эрозий. [8]

Образование поражений в желудке может быть связано с десквамацией многослойного плоского эпителия желудка, поскольку замена слущенного эпителия у жеребят, по-видимому, замедлена. Применение НПВС у жеребят также приводит к образованию язв железистой слизистой. [8, 15]

Исследования величины показателя рН у жеребят показали отсутствие различий между рН на поверхности слизистой в идентичных областях желудка у жеребят с поражениями или без них. Однако у жеребят, находящихся в лежачем положении, и тех, за которыми нерегулярно ухаживали, показатели рН желудочного сока были ниже, что говорило о том, что молоко усиливает выделение желудочного сока, а лежачее положение усиливает воздействие кислоты на нежелезистую слизистую. Замедление опорожнения желудка или уменьшение моторики также способствует образованию язв у новорожденных жеребят с сопутствующими заболеваниями. [15]

Предполагают, что патогенез язв двенадцатиперстной кишки связан с недостаточной резистентностью дуоденальной слизистой или с малой секрецией панкреатического сока, который способен нейтрализовать соляную кислоту. Также данные поражения могут быть связаны с энтеритами. [8, 11]

На фоне первичного поражения двенадцатиперстной кишки и сопутствующего дуоденального рефлюкса часто развиваются вторичные язвы желудка, которые, в свою очередь, приводят к гастро-эзофагальному рефлюксу. [14]

Для взрослых лошадей поражения двенадцатиперстной кишки не характерны. [8]