9. Техника проведения операции.

Рис. 1. Косой перелом; остеосинтез межфрагментарной компрессией с помощью шурупов и нейтрализующей пластины; схема.

Подготовка. Пациента привязывают в боковом положении и дополнительно фиксируют веревочной петлей, проведенной поверх спины и через пах. Оперируемую конечность располагают сверху и помещают на подушку. Выбривают место разреза, обрабатывают операционное поле 5% раствором йода, обкладывают поле стерильными салфетками

Ход действий. Разрез кожи начинают на большом вертеле и ведут вдоль переднего края бедренной кости до коленного сустава. Поверхностную фасцию, межфасциальную жировую ткань и глубокую фасцию рассекают по краниальному краю двуглавой мышцы бедра, разрез делают такой же длины. После широкого раскрытия краев раны рассекают межмышечный листок широкой фасции бедра, располагающийся каудолатерально на бедренной кости, в месте его прикрепления, затем отделяют латеральную широкую мышцу бедра от кости и оттягивают ранорасширителем краниально. При возникновении кровотечения в результате повреждения мышечных ветвей бедренной артерии и вены в дистальной части разреза сосуды лигируют или коагулируют.

Лучшего обзора латеральной поверхности тела бедренной кости можно достичь, отодвинув ранорасширителем двуглавую мышцу бедра и латеральную головку четырехглавой мышцы бедра.

Рис. 2 Кожа и поверхностная фасция рассечены и широко раскрыты: А -- бедренная кость; а -- двуглавая мышца бедра; b -- латеральная головка четырехглавой мышцы, покрытая фасцией, b -- промежуточная головка четырехглавой мышцы; с -- большой и короткий аддукторы; а -- квадратная мышца бедра; 1 -- седалищный нерв; 2 -- сосуды мышц

Доступ можно расширить краниально путем мобилизации промежуточной головки четырехглавой мышцы и каудально, приподняв субнадкостнично аддукторы, если это целесообразно.

Бедренная кость -- длинная, подвергающаяся сильному сгибающему воздействию, ее реконструкция требует хорошей стабильности.

Рис. 3. Проведен доступ к диафизу бедренной кости

Остеосинтез пластиной. Пластину (нейтрализующую, стягивающую или опорную) накладывают с краниолатеральной стороны и закрепляют на каждом из основных отломков как минимум тремя, а лучше четырьмя шурупами. Только при переломах в месте перехода в метафиз в короткий фрагмент достаточно вкрутить два шуруп а. При множественном переломе с образованием не кровоснабжаемых, отделенных от надкостницы и точек прикрепления мышц осколков, оптимальным решением является наложение пластины на медиальную сторону перелома (медиальная опора). Она достигается точной репозицией и правильным сгибанием пластины. Оставшиеся дефекты заполняют аутогенным губчатым веществом.

При оскольчатых переломах с повреждением мягких тканей зону перелома не оставляют свободной по принципу биологического остеосинтеза, а соединяют непрямым способом, с дистракцией основного отломка, длинной пластиной, закрепленной на периферическом участке, чем достигают большей ригидности (функция опоры!).

Пластину, тянущуюся до коленного сустава, необходимо приспособить к кривизне бедренной кости. Она не должна располагаться в латеральном углублении сустава коленной чашки, ее закрепляют глубоко на краниальном крае дистального отломка.

Закрытие раны. После помещения на место межмышечного листка широкой фасции бедра, края раны глубокой и поверхностной фасции адаптируют послойно узловым швом (рассасывающимся материалом). При достаточном доступе к тазобедренному и коленному суставу дальнейшее закрытие раны проводят так, как было описано выше. Накладывают шов на кожу. Обрабатывают шов 5% раствором йода.